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急性胰腺炎非手术综合治疗的护理

www.henanci.com 2007-1-31 20:13:57 进入商城进入论坛

［摘要］重症急性胰腺炎是一种由胰腺消化酶自身消化所引起的化学性炎症，并可伴有全身中毒症状的疾病，死亡率较高。我科从2000年1月~2005年9月共收治31例重症急性胰腺炎患者，采用了以非手术和重症监护为主的综合治疗护理，重点为生命体征监护；积极补充血容量，维持水、电解质平衡；抑制胰腺分泌；抗感染；控制高血糖；加强营养支持；中医中药治疗；同时对ARDS、胰腺假性囊肿、低血压休克、胰性脑病并发症加强治疗护理。本组23例痊愈，2例转手术治疗痊愈，6例死亡。

［关键词］重症急性胰腺炎；非手术综合治疗；护理

重症急性胰腺炎是指伴有器官或系统功能衰竭渐进性加重的胰腺炎。病情凶险、发展迅速、并发症多，可发生休克和多器官功能衰竭甚至死亡［1］。重症急性胰腺炎的治疗方法已由早期手术引流、腹腔开放手术演化至现在的非手术治疗和重症监护为主的治疗措施［2］。据不完全统计，重症急性胰腺炎病人中经70%采用非手术治疗，成功率可达90%以上，但仍有15%左右的死亡率［3］。我科采用非手术综合疗法治疗的重症急性胰腺炎死亡率为20%，现将我科的护理经验进行总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年1月~2005年9月我科收治重症急性胰腺炎31例，男15例，女16例，年龄44~84岁，平均57岁。均给予非手术综合治疗，其中2例出现胰腺假性囊肿转手术治疗，4例出现多脏器功能衰竭，3例出现肺功能衰竭，10例出现休克。

1.2 结果本组31例，其中23例经非手术综合治疗痊愈，2例转手术治疗痊愈，4例出现多脏器功能衰竭死亡，1例出现肺功能衰竭死亡，1例出现休克死亡，共死亡6例。痊愈率80.6%，死亡率19.4%。

2 护理

2.1 非手术综合治疗护理要点

2.1.1 生命体征监测给予持续体温、心电、血压、呼吸、血氧饱和度及血气监测。若体温不升、血压下降、心率增快提示循环衰竭的存在，应积极补充血容量，必要时按医嘱给予血管活性药物；若体温>39 ℃提示感染的存在，应给予抗感染治疗和物理降温。呼吸及血氧饱和度监测可以早发现低氧血症，早期给予持续中、低流量氧气吸入，必要时用面罩高流量吸氧，可有效预防急性肺功能衰竭。若出现呼吸增快、血氧饱和度降低、神志烦躁或淡漠提示并发急性肺功能衰竭，应及早行气管插管进行呼吸机辅助呼吸。

2.1.2 积极补充血容量，维持水、电解质平衡由于循环不稳定，24 h的输液量必须根据中心静脉压来调整，因此应尽早行深静脉穿刺置管，一般选用颈内或锁骨下静脉，监测中心静脉压q 2 h，使中心静脉压维持在6~12 cmH2O，准确记录出入量，维持血容量平衡。深静脉导管处可连接三通同时输入多组液体。护士应加强深静脉管路和中心静脉输液导管的护理，防止堵塞、脱出，保证输液通路通畅。严格执行无菌操作，预防感染。穿刺处每日更换敷料，如有潮湿及时更换。监测血电解质情况，及时调整，维持水、电解质平衡。

2.1.3 镇痛护士应严密观察重症急性胰腺炎患者腹痛的程度、部位、性质，并做好护理记录。疼痛剧烈时可按医嘱肌肉注射度冷丁，并观察药效。其次保持室内合适的温湿度，减少外界的不良刺激，为患者做好心理疏导。

2.1.4 抑制胰腺分泌给予禁食，胃肠减压，以此来减少胰液分泌。护士应严密观察胃液的色、质、量，保持胃管的通畅和有效的负压，若出现大量咖啡色液体，应及时汇报医生。在此期间必须加强口鼻腔护理，预防感染。由于长期留置胃管，造成鼻咽部疼痛不适，可给予阿米卡星0.2 g+地塞米松5 mg进行超声雾化吸入，2次/d来缓解不适。

可按医嘱给予生长抑素类药物，如施他宁6 mg+生理盐水50 ml微量泵24 h持续静脉注入。同时使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑40 mg+生理盐水100 ml静脉滴注。

2.1.5 抗感染感染的控制在治疗过程中具有十分重要的地位，重症急性胰腺炎应足量、联合、早期、短程、静脉给药。早期使用有效的、能通过血-胰屏障的抗生素防治细菌感染。有报道重症急性胰腺炎的死亡原因中80%是感染［1］。抗生素的使用应做到现配现用，定时给药。护士观察药效，并注意观察口腔黏膜、会阴部有无真菌感染，观察粪便尿液性状，必要时留取标本送培养。对使用广谱抗生素时间较长的病人予以氟康唑等抗真菌药物，使用时应监测肝肾功能。

2.1.6 控制高血糖重症急性胰腺炎可导致胰岛素的缺乏而引起高血糖，高血糖不仅导致高渗利尿，而且增加细菌感染的几率。因此我们给予重症急性胰腺炎患者进行毛细血管血糖监测，早期每2 h 1次，以后逐渐改为4~8 h 1次，为胰岛素使用提供依据。笔者目前控制血糖的方法是将正规胰岛素50 u+生理盐水至50 ml由微量泵持续静脉注入，使每毫升生理盐水含正规胰岛素1 u，根据血糖情况调整泵的速度，使血糖控制在10 mmol/L以下。血糖的稳定对血容量的维持极其重要。

2.1.7 加强营养支持重症急性胰腺炎可导致一系列的异常代谢，出现高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等。深静脉完全肠道外营养（TPN）是保证营养支持的最佳途径，即将葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+电解质+微量元素+维生素+适量胰岛素混匀于深静脉营养袋内，由输液泵控制24 h均匀滴注。配置深静脉营养液必须严格执行无菌操作。

目前已知道肠道是人体最大的免疫器官，且具有强大的防御微生物侵犯的屏障，已证实肠道渗透性和细菌的移位是急性胰腺炎的源头［4］。为维持肠黏膜功能的完整性，防治发生肠黏膜屏障功能障碍和细菌移位，待病情平稳后应尽可能改为肠内营养（EN）。目前重症急性胰腺炎肠内营养主要采取鼻-空肠管肠内营养。笔者将百普素由空肠营养泵以50 ml/h的速度注入，遵循量由少到多，浓度由低到高，速度有缓到快的原则，逐渐达到患者所需的量及浓度要求。期间护士应注意保持管道通畅，定时给予少量温开水冲洗。同时观察患者的腹部症状和体征等情况。患者可能因为吸收不良而出现腹泻，多为自限性，此时不必停止肠内营养。如果能量不足，可辅以肠外营养，并最终过渡到经口饮食。

2.1.8 中医中药常用中药汤剂和生大黄交替进行胃管注入，每4 h 1次，保留灌肠2次/d。能通便、减轻肠胀气，辅助治疗麻痹性肠梗阻，若出现腹泻、症状缓解立即停药。同时将芒硝250 g装入布袋均匀的敷在中上腹，能消肿。期间严密观察疗效，加强皮肤护理。

2.2 并发症的处理及护理要点

2.2.1 ARDS是重症急性胰腺炎严重并发症及早使用呼吸机辅助通气和应用大剂量、短程糖皮质激素。对躁动患者应使用约束带固定四肢，防止气管插管的脱出、移位。定时湿化气道，即使吸痰，协助病人变换体位并给予叩背促其排痰，保持呼吸道通畅，并观察痰液的颜色、性质及量，必要时留取标本送培养，了解病人有无肺部感染，期间应严密观察呼吸、血氧饱和度及神志的变化。大剂量激素的使用可能继发感染和出血，应加强基础护理，严密观察胃液及大便颜色，及早发现、处理消化道出血。

2.2.2 胰腺假性囊肿重症急性胰腺炎多合并有假性囊肿形成，部分会自行吸收。若假性囊肿直径＞6 cm，且合并感染，可行外引流。引流时则应妥善固定引流管，防止脱出、折叠，期间严密观察引流液色、质、量并记录。

2.2.3 低血压休克快速扩容，积极输注血浆、白蛋白或血浆代用品，必要时输全血。密切观察患者神志、血压、尿量、中心静脉压和肢体末梢循环情况。

2.2.4 胰性脑病观察有无耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等胰性脑病表现，及早发现并处理。

3 小结

我科31例重症急性胰腺炎通过非手术综合治疗护理和并发症加强治疗护理，虽然成功率只有79%，但却体现此方法在重症急性胰腺炎治疗过程中的重要性，使患者免受手术的痛苦，促进早日康复。

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